在美国,前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤。男性一生中被诊断为前列腺癌的风险是 13%,一生中死于前列腺癌的风险是 2.5%。尸检结果显示,在 50~59 岁的死者中,超过 20% 的人被发现患有前列腺癌;在 70~79 岁的死者中,超过 33% 的人被发现患有前列腺癌。对于前列腺癌患者,死于前列腺癌的中位年龄是 80 岁,在所有死于前列腺癌的患者中,超过 2/3 的患者年龄超过 75 岁。不过,很多前列腺癌患者从未表现出症状。如果不接受筛查,他们可能永远也不会知道自己患有前列腺癌。非裔美国人和有前列腺癌家族史的男性患前列腺癌的风险显著提高,非裔美国人死于前列腺癌的风险也显著增加,其一生中死于前列腺癌的风险是 4.2%,而拉美裔美国人一生中死于前列腺癌的风险是 2.9%,白人的死亡风险是 2.3%,亚裔的死亡风险是 2.1%。Cancer statistics, 2018前列腺癌筛查指南2012 年,美国预防医学工作组(USPSTF)发布了 2012 版基于前列腺特异性抗原(PSA)的前列腺癌筛查指南。该指南指出,由于筛查的获益未大于危害,对于所有男性,无论年龄,均不推荐进行基于 PSA 的前列腺癌筛查。随着更多的、随访时间更长的证据出现,2018 年 5 月,USPSTF 发布了最新的基于 PSA 的前列腺癌筛查指南,结果发表在 2018 年 5 月的 JAMA 杂志上(JAMA. 2018; 319(18):1901-1913. doi: 10.1001/jama.2018.3710)。前列腺癌会出现 PSA 升高,但良性前列腺增生和前列腺炎症也会出现 PSA 升高,从而出现假阳性结果。前列腺癌筛查的目标是识别高危局限性前列腺癌,并成功治疗,从而阻止出现进展性或转移性前列腺癌相关的并发症和死亡。PSA 筛查有利也有弊。USPSTF 推荐应当充分告知患者筛查的获益和弊端,只有患者表达出愿意筛查的倾向后才建议进行筛查。PSA 筛查,有生存获益,也有危害现有证据显示,在 55~69 岁的男性中进行 PSA 筛查,每筛查 1000 人,在 13 年里可以预防大约 3 个转移性前列腺癌和 1.3 个前列腺癌死亡。PSA 筛查的潜在危害主要是频繁的假阳性结果和给被筛查者带来的心理压力。研究发现,如果每隔 2~4 年进行 1 次前列腺癌筛查,10 年后,超过 15% 的男性会出现至少 1 次假阳性结果。前列腺癌诊断过程中的危害前列腺癌诊断过程中的危害包括前列腺穿刺活检相关的并发症,例如疼痛、血精和感染。大约 1% 的患者接受前列腺穿刺活检后会出现需要住院治疗的并发症。老年人出现假阳性结果和穿刺活检的并发症发生率更高。筛查发现前列腺癌?警惕过度诊断!并非所有的前列腺癌都会出现症状,一些前列腺癌患者终身不会出现临床症状,对这些患者进行治疗不会带来获益,相反会带来危害,也就是所谓的过度诊断。调查发现大约 20%~50% 的筛查发现的前列腺癌患者是过度诊断的。随着年龄的增长,前列腺癌的过度诊断率逐渐增加。由于 70 岁以上的人有较高的死于其它疾病的风险,因此这个人群的过度诊断率最高。前列腺癌治疗的并发症前列腺癌根治术和放疗是常见的前列腺癌治疗手段。前列腺癌治疗可能带来的并发症包括勃起功能障碍、尿失禁和肠道症状。大约 1/5 的患者在根治性前列腺切除术后出现长期尿失禁,需要使用尿垫;2/3 的患者术后有长期的勃起功能障碍。超过 50% 的接受放疗的患者会出现长期的性功能障碍,1/6 的患者会出现长期的肠道症状(包括肠激惹和大便失禁)。70 岁以上男性,不建议行 PSA 筛查现有证据显示,由于出现假阳性结果、穿刺相关风险、治疗相关并发症的可能性增加,在 70 岁以上的男性中进行 PSA 筛查的危害比年轻男性中更大。在 70 岁以上男性中进行 PSA 筛查弊大于利。因此,不建议对这类人群进行基于 PSA 的前列腺癌筛查。55~69 岁男性,是否行 PSA 筛查应个体化决策USPSTF 推荐,对于 55~69 岁的男性,是否进行基于 PSA 的前列腺癌筛查的决定应该个体化,应该与医生充分沟通筛查潜在的获益和风险。对一些男性,PSA 筛查会带来一小部分降低前列腺癌死亡风险的潜在获益。但很多人也会经历筛查相关的潜在危害,包括需要进一步检查和穿刺、假阳性结果、过度诊断和过度治疗、治疗相关的并发症(例如尿失禁和勃起功能障碍)。在决定是否进行前列腺癌筛查时,应该充分考虑家族史、种族、身体状况等情况。对于 70 岁以上的男性,不建议进行基于 PSA 的前列腺癌筛查。
刀尖上的舞蹈近期,我院泌尿外科顺利完成一例肾门型肾癌的后腹腔镜保留肾单位手术,标志着我院肾癌微创治疗更上一新台阶。患者王某,男,58岁,因“查体发现右肾肿物5天”来泌尿外科就诊,完善相关检查后,科主任刘鲁东主任医师查房,分析病情,患者既往体健,年龄不大,且CT 提示是肾门型小肾癌:因为是小肾癌,壮年,完全适合保肾治疗方案,施行腹腔镜保留肾单位手术;其二,辅助检查提示是恶性肿瘤,病理透明细胞癌可能性大,但长在肾门处,被肾动脉、肾静脉和输尿管包绕,腹腔镜下手术难度非常大,要求术者胆大心细,且具有娴熟的微创操作技能。与患者及家属沟通后,同意施行后腹腔镜下保留肾单位手术。完善术前准备,刘鲁东主任医师亲自操刀,完成了这一“刀尖上的舞蹈”:手术过程有条不絮,切开、止血、暴露,稳扎稳打,历时45分钟,顺利将肿瘤完整切除并缝合肾脏创缘,无肾动静脉、输尿管损伤,术中出血约50毫升,患者无明显不适,麻醉满意,安返病室。术后恢复顺利,第二天下床活动,术后5天出院。至今出院已1月余,随访患者无明显不适,治疗效果满意。正如古人所说:彼节者有间,而刀刃者无厚;以无厚入有间,恢恢乎其于游刃必有余地矣。刀尖上的舞蹈,赞一个!
近年来,我院泌尿外科通过与手足骨外科合作,完成了一批输精管结扎术后输精管显微外科复通术,取得了良好临床效果。由于我国特殊国情,有大量的输精管结扎术后患者,因各种原因要求复通者占一定比例,尤其近年来有逐渐增加的趋势。怎样提高输精管手术复通率,前人做了大量的临床实践,如输精管吻合后留置导丝预防管腔黏连梗阻,由裸眼操作逐渐过渡到手术显微镜下吻合等。所以,我院泌尿外科在科主任刘鲁东教授带领下,为了适应患者的高要求,联手手足骨外科,发挥他们科显微外科手术优势,强强联合,适时开展了输精管显微外科复通术,在短时间内,使手术成功率达到省内先进水平。
肾癌,以往在临床是较少见的疾病,近年来发病率呈明显上升的趋势,在我国的上升趋势尤为明显。据近10年统计资料,其发病率已进入恶性肿瘤前10位,泌尿系肿瘤的第二位。发病年龄趋向年轻化,男女比率约为1.83:1,其具体病因尚不清楚,流行病学调查发现与吸烟及大量饮酒有关。肾癌,又称肾细胞癌,因早期多无症状,不易被发现,个别病例出现原因不明的低热。目前临床80%以上的病例是常规查体发现的,尤其是彩色超声检查的推广应用,将肾脏肿瘤的早期检出率大大提高。以前教科书上所说的血尿、肿块和疼痛——“肾癌三联征”已经很少见。通过超声、CT、MR及PET的综合运用,可以将肾癌术前就诊断明确。由于肾癌对放疗、化疗都不敏感,目前,手术切除仍然是肾癌的根治方法,对于早期肿瘤,5年生存率可以达到90%以上,预后非常好。目前常用的手术方式有:腹腔镜肾癌根治性切除、后腹腔镜肾癌根治性切除、腹腔镜下射频或冷冻消融术、肾癌根治性切除术等。腹腔镜微创技术的应用,大大减少了手术的创伤,术后病人恢复更快,术后3天就可以下床自由活动。泌尿外科自上世纪90年代中期就在卢洪凯教授的带领下,开展了腹腔镜肾癌根治性切除术,目前已经积累了丰富的经验,取得了满意的临床疗效。近年来,国外大规模临床研究发现,早期肾癌保留肾单位手术,可以取得与肾癌根治性切除一样的临床疗效,而且还尽可能多的保存了肾功能,为病人日后的长期存活奠定基础。所以科室适时开展“后腹腔镜保留肾单位肾癌根治手术”,目前已经完成六百余例,技术成熟,水平位居省内前列。对于伴有癌栓的晚期肾癌的手术,我们泌尿外科更是有独到之处,成功完成手术百余例。术后辅助应用分子靶向药物治疗,取得了较好临床治疗效果。总之,肾癌,并不是如常人所说那么可怕:定期体检,是身体健康的“护身符”;即便发现肾脏肿瘤,尽早、积极的正规治疗,是长期存活的“尚方宝剑”。
一项新的大型研究发现,肾结石治疗可导致14%的患者出现并发症,且治疗并发症的费用昂贵。该研究结果发表在近期出版的Surgery杂志。研究人员分析了美国超过93000例纳入保险肾结石患者的临床数据,发现大约1/7的患者在30天内出现了需要住院治疗或者急诊处理的并发症,治疗并发症的人均费用是30000美元。肾结石治疗主要有三种方法,体外冲击波碎石、输尿管镜取石碎石术和经皮肾镜取石碎石术,三种方法均需要进行麻醉。该研究发现,12%体外冲击波碎石患者出现了并发症,在输尿管镜取石碎石术则是15%。治疗经皮肾镜取石并发症平均费用是47000美元,而治疗体外冲击波碎石术并发症平均费用是32000美元。值得注意的是,住院治疗多个肾结石患者更不容易出现并发症。主要作者、杜克大学助理教授Charles Scales Jr.博士针对研究结果提出了问题:为什么这些并发症会出现?又应该如何避免?该项研究为深入研究这些问题提供了一个良好开端。从患者的角度,肾结石手术较低危、不需卧床,而手术之后面临急诊治疗或计划外的住院治疗是比较难接受的。肾结石发作时非常痛苦,而患者通常是青壮年。这些病人不仅仅要面对昂贵的治疗费用,还要面对请假所带来的经济损失。肾结石手术治疗出现并发症的患者较多,并且造成了较大医疗负担。肾结石三种治疗方式出现并发症的比率和治疗费用不同的原因,需要进一步研究。信源地址:http://www.drugs.com/news/complications-fairly-common-costly-some-kidney-stone-treatments-51374.html
原文:http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832516&resultClick=3February26,2014Urinary Tract Infections in Older WomenA Clinical Review
近日,我院泌尿外科成功为一名91岁老年患者完成后腹腔镜肾根治性切除术,经全科医护人员共同努力,患者术后8天康复出院。为如此高龄患者实施此类手术在国内未见文献报道。该患者的康复出院凸显了我院泌尿外科腹腔镜微创技术处于国内先进水平,对老年患者的围手术期管理更上一新台阶。 患者张某某,男性,91岁,因“无痛性全程肉眼血尿7小时”急诊入院,入院后行彩超及CT检查,提示左肾中部直径约4.5cm肿物,侵透肾盂,诊断为左肾恶性肿瘤,患者合并有泌尿系感染,慢性支气管炎,2型糖尿病,冠心病,心脏联合瓣膜病变,腹股沟疝,食管裂孔疝术后。患者高龄,合并症多,手术耐受力极差,手术风险极高,麻醉风险高,围手术期风险高。乔梁副主任医师多次与患者家属沟通,同患者交代清楚病情,有明确的手术指征,但没有明显的手术禁忌症,手术方案有开放、微创、介入等多种,患者家属表示了解病情,并要求行微创手术治疗,自愿承担手术风险。卢洪凯主任医师看过病人后,认为手术风险极高,患者家属强烈要求手术,改善患者基本情况后可予以手术治疗,注意做好围手术期并发症的防范措施。经过近一周的术前准备,患者终于走进了手术室。手术由刘鲁东主任医师亲自主刀,历时两个小时,手术过程顺利,出血少,约100ml,未输血。术后患者安全返回病房,在护士长彭学叶副主任护师带领下的护理队伍,精心护理,管床医师密切观察病情并给予积极处理。在全科室医护人员的共同努力下,患者在病情一天天在好转,术后第八天,顺利康复出院。 现阶段腹腔镜肾根治性切除术是治疗局限性肾癌的金标准,是肾癌根治性切除术的首选。泌尿外科在卢洪凯、刘鲁东主任医师带领下,对腔镜下肾脏标本取出方法进行了改良,先前要在12肋缘下切开一个10cm左右的口子,肌肉组织完全离断,本应是微创的手术,没有做到微创伤、快恢复。而改良后,切口位置向腹侧延伸,而且无需离断肌肉组织,仅仅是沿着肌肉纤维的生长方向、把肌肉牵开一个5cm裂口,从而把肾脏取出。因为肌肉没有离断,损伤小,术后患者下床活动早,而且切口脂肪液化、感染的情况发生率大大减少。泌尿外科自2003年开展首例腹腔镜下肾根治性切除术以来,至今已完成此项手术400余例,积累了较丰富的临床经验。 “百尺竿头,更进一步”,泌尿外科全体医护人员本着精益求精,务实进取的精神不断完善自己的技术与服务,以便更好的服务于广大人民群众。李永响 乔梁
2013-09-16 14:40来源:丁香园作者:hotstone对于包括全髋关节置换在内的很多手术而言,尿潴留都是一个常见的并发症。一旦发生尿潴留通常需要间断或留置导尿,而导尿可能导致术后尿路感染的患病率明显增加。有研究证实,尿管留置的时间是尿路感染最大的风险因素,间歇性导尿对尿路感染的风险有累积效应。尿路感染,尤其是手术后的老年患者,可导致血原性败血症,播散到内置物,继发全髋置换术后的假体感染。手术时间较长时,通常都会留置导尿,一方面检测尿量,另一方面也可指导液体复苏。关节置换手术一般都会选择椎管内麻醉,以往的观点主张椎管内麻醉应视为留置导尿的适应证。理由是椎管内麻醉后膀胱膨涨感觉缺失,可能导致神经源性膀胱。留置导尿可防止术后尿潴留,但这并非完全没有风险。除了上文提到的尿路感染,还可导致弛缓性膀胱、残余尿量增加等。术后尿潴留的患病率并没有明确的数据,据估计术后早期拔除或术后不导尿者约在0%-75%之间。目前对于全髋置换是否应该插尿管或留置导尿并没有标准的方案,在很多医院都将留置导尿作为椎管内麻醉的常规操作,以避免神经源性膀胱。然而,插或不插导尿管,尿潴留的发生率到底有多大差别,目前并不明确。为此,美国费城托马斯杰斐逊大学医院的Miller教授等进行了一项前瞻性随机对照研究,结果显示腰麻下全髋关节置换发生尿潴留的风险较低,并没有必要常规插尿管。该研究发表在2013年8月21日出版的JBJS杂志上。研究共收集了247例择期行全髋置换的患者,27例患者拒绝加入研究,13例患者不符合纳入标准。207例患者参照图1所示的流程进行随机分配,期间7例患者拒绝其所分配的麻醉方式退出研究。最终入选的200例患者中男性102例,女性98例,平均年龄59岁。试验组93例不插尿管,对照组107例留置导尿。图1 该研究中全髋关节置换患者纳入与分配的流程图表1 人口统计学数据及两组相比较的结果所有患者术前摄入食物及液体的方案都完全一样。术前一天晚上9点以后不进食固体食物,晚上零点以后不进食流质,手术当天术前不进食任何食物或液体。研究采用计算机进行随机,对术者和患者进行双盲。所有患者麻醉和镇痛方案均一致。腰麻药物根据体重选用15-30 mg 0.5%的布比卡因。手术方式均为改良前外侧入路或直接前侧入路全髋置换,股骨和髋臼均选用非骨水泥假体。手术当天下地行走,只要患者能够耐受即可负重。住院期间每天两次理疗。术前2小时开始服用对乙酰氨基酚650 mg每6小时一次,塞来昔布200 mg每12小时一次,普瑞巴林75 mg每12小时一次,直至出院。对于仍感疼痛的患者立即口服羟考酮(如果需要10 mg每4小时),并静注酮咯酸(如果需要30 mg每6小时)。所有患者都不使用“患者自控式镇痛泵”。导尿组术后48小时拔除导尿管,然后注意检测尿潴留以及尿路感染的情况。拔除尿管以后如果8小时未排尿,进行膀胱B超,尿量超过400 mL则临时导尿一次。试验组通过症状和膀胱B超评价患者尿潴留的情况。连续4小时内未排尿且经B超检查发现尿量超过400 mL,予以导尿一次,不留置;如果尿量不足400 mL,2小时以后再次行B超检查。必要的话一共允许进行两次导尿,如仍排尿困难,予以留置导尿。具体操作流程如图2所示。图2 试验组尿潴留患者的处理流程结果显示,试验组共有9例(9.7%)患者需要导尿,平均尿量为643 mL,其中8例仅导尿一次,另一例当晚留置导尿,第二天顺利拔除尿管,无后续问题。对照组3例(2.8%)患者拔除尿管以后出现尿潴留,平均尿量838 mL,其中2例患者仅导尿一次,另一例导尿3次,由于肌酐升高和尿路感染请肾脏科医生会诊治疗,最终在出院前顺利拔除尿管。留置导尿组住院期间3例患者出现尿路感染,试验组无一例出现尿路感染。表2 术后尿潴留与无尿潴留患者人口统计学数据的差异表3 术后尿潴留的多变量Logistic回归分析统计学分析显示,两组患者尿潴留和尿路感染的患病率均无明显差异,住院时间长短也相差不大。良性前列腺肥大患者术后发生尿潴留的风险明显增加,但除此之外,本研究并未发现全髋置换术后发生尿潴留的其他风险因素。结合以往的研究,椎管内注射吗啡等阿片类药物可是术后尿潴留风险增加。基于此,对于前列腺肥大、椎管内注射阿片类药物的患者,术前建议常规留置导尿。作者最终的结论认为,在腰麻下进行全髋关节置换的患者,术后发生尿潴留的风险很低,没有必要常规留置导尿。Spinal Anesthesia: Should Everyone Receive a Urinary Catheter?: A Randomized, Prospective Study of Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty
最近,美国德克萨斯大学医学中心(TheUniversityofTexasHealthScienceCenterSanAntonio,UT)的一项研究成果显示,进食适量的核桃能够阻止前列腺癌细胞的生长。这项研究成果发表在《癌症研究》(CancerInvestigation)杂志2013年7月号。众所周知,如果向免疫缺陷大鼠注射前列腺癌细胞,大约三到四周后,癌细胞会在这些免疫缺陷大鼠身上快速生长。而德克萨斯大学的RusselReiter博士正是是想比较喂养富含核桃饲料的大鼠(实验组)和无核桃饲料的大鼠(对照组)癌细胞生长速度、大小。研究发现,在富含核桃饲料的实验组,16只大鼠仅有3只(约占18%)有前列腺癌细胞生长,而在对照组,32只大鼠中有14只(约占44%)有前列腺癌细胞生长。而且,癌肿的大小,在核桃饲料的实验组仅仅是对照组的四分之一!研究者表示,先前大鼠试验结果,已经证实核桃饲料可以阻止乳腺癌细胞在大鼠的生长,此次研究结果,证明核桃饲料同样能够阻止前列腺癌细胞的生长,研究的合作作者W.ElaineHardman博士表示,现有证据表明,适量的核桃饮食可以阻断、预防或延缓前列腺癌和乳腺癌细胞的生长。而对于核桃在饮食结构中的比例,RusselReiter博士指出,转换成人类的饮食结构,每日食用大约2盎司(1盎司约等于28.35克)就足够了。
2012-10-10 22:11来源:丁香园作者:shumufeng糖尿病预防项目(DPP) 临床试验及其10年转归研究(DPPOS)均得到美国国立卫生研究院(NIH)资助,研究结果显示,某些特定的干预措施可以预防或显著地阻止2型糖尿病的发生,安全性和效价比均很可观。然而,糖尿病预防措施并没有在美国得到推广,人力和财力成本惊人并呈不断增长的态势。因此有必要明确是什么原因阻止了DPP糖尿病预防干预措施的推广呢?DPP疗效比较试验共纳入3234例超重或肥胖的葡萄糖耐量受损(前期糖尿病)的成人患者。45%的受试者属于种群中少数2型糖尿病高风险人群。受试者被指定接受以下3种干预措施中的1种:生活方式干预,旨在通过饮食调节和锻炼而达到一定程度的体重减轻的效果,二甲双胍治疗,以及安慰剂处理。3年后,研究人员发现,生活方式干预和二甲双胍治疗分别将糖尿病发生率减少了58%和31%。亚组分析显示生活方式干预对于两种性别,所有种族人群以及具有遗传倾向性的人群均是有效的。生活方式干预对于60岁以上人群最为有效,而这一人群中,二甲双胍却无法带来显著性的受益。二甲双胍对于年轻人群以及有妊娠期糖尿病史的女性人群最为有效。大部分DPP受试者(88%) 均被纳入了DPPOS并接受更长时间的随访,结果证明生活方式干预将2型糖尿病10年风险降低了31%,而二甲双胍则降低了18%。除降低糖尿病风险外,生活方式干预还导致了实质性的健康受益以及健康护理成本效益。即使这些干预措施是由经过充分训练的专家负责并亲自实施了某些环节,净10年成本受益仍然相当划算;尽管二甲双胍带来的受益略逊一畴,但其成本也更低,因此其净收益也很可观。将临床研究成果转化为实践,国立糖尿病和消化疾病及肾疾病研究所 (NIDDK) 开展了相关项目,以将有效的糖尿病和肥胖干预措施,包括DPP生活方式干预措施,转化为现实。在一项被寄予厚望的试验中,YMCA健康培训师提供的生活方式干预大大减少了分组设定中单个患者的医疗费用,并被证实可为美国大约790万前期糖尿病患者中的许多人带来福音。在我们完成的 NIDDK 研究基础上,CDC进行了一项国家糖尿病预防项目(NDPP) ,以期培训相当数量的医护人员以推广从DPP到YMCA–DPP 的研究成果。质量保证和认证使得付费者对干预措施的安全性和有效性抱有信心,这一项目增加了干预实施的地点并利用市场策略以突出项目的可得性。通过与公共和私人伙伴的合作,包括YMCA和联合健康集团,基于小组的生活方式干预在25个国家的超过100CDC认证位点得以有效地进行。虽然有强有力的证据证实有效性,且基于小组的生活方式干预措施的实施能力也在提高,但大部分付款人并不能享受2型糖尿病预防服务。可负担的医疗保健活动的推行需要医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 以及私人保险公司提供美国预防工作小组(U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF)认可的B级以上预防性医疗服务。 USPSTF从未推出过一项糖尿病预防服务推荐,生活方式干预也未被包含在内。CMS近来开始推广肥胖症的强化行为疗法,因为肥胖是糖尿病的风险因子之一。但这一行动对预防糖尿病可能效果有限,因为超重而非肥胖的前期糖尿病人群未被包含在内,而且在提供肥胖咨询的基层医师中,很少人接受生活方式干预培训。CMS缺乏法定权限补偿非传统医疗保健提供者,如生活方式培训师。私人付费者,从另一方面来看,几乎没有任何约束。意识到生活方式干预对前期糖尿病受试者健康和经济方面产生的巨大受益,联合健康集团展开这方面的预防性服务业务,其他私人付费者也考虑做同样的事情。近来,YMCA拿到了CMS卫生保健创新奖,它将为17个国家的10 000例前期糖尿病医疗受益者提供糖尿病预防培训服务。这样一个项目完全可以成为更广泛干预的典范。不幸的是,大部分美国前期糖尿病患者未得到确诊或并未意识到自己患病,也很少能找到可接受的生活方式干预提供者。考虑到其有效性,潜在的成本节约优势,卓越的安全性表现,二甲双胍为糖尿病的预防提供了另一选择,特别是对于年龄在60岁以下的人群以及妊娠期糖尿病史的女性人群而言。应如何确定这种处方药的使用频率和标示外使用的确是一件令人头疼的问题。缺乏FDA批准的对其受益的适应症的标示:药企将药物推广向未被批准的适应症是非法的,专业学会和保险公司都反对推荐未被批准的因素进入指南或教育材料。只有原创新药申请(NDA) 的持有人才会向FDA申报新适应症的批准。从商业角度来看,如果一款药物以非专利药的身份出现是有利的,那么对一个制药公司来说,将很难判定增补NDA的花费是否值得。另一项重要而不可回避的话题是,致命的,使人虚弱且花费昂贵的并发症并不会在糖尿病发生后立即出现。尽管该疾病的发病高峰在50至60岁年间,然而其典型并发症的出现至少要延迟10年(会对医疗保险业产生意义深远的影响)。高血糖的持续时间和程度预示着并发症,对糖尿病的控制随着时间将变得愈加难以控制。这样,可能需要几十年后才能对糖尿病的健康和成本受益作出清晰判断。即使是NIH界标糖尿病控制和并发症试验以及糖尿病预防和并发症流行病学研究中,通过血糖控制达到的实质受益也不会立即能观察到:平均为6.5年的强化血糖控制显著性减少了糖尿病微血管并发症的早期症状,但对临床事件如心肌梗塞和肾功能衰竭的效应则数十年后方能出现。这样的结果证实随访对关键临床试验中长期效应评估的重要性,特别是对于像糖尿病之类的慢性疾病。干预对糖尿病的大部分严重后果的效应具有长期性,因预防或延迟糖尿病发作而带来的健康和经济受益在刚开始的时候将会呈现缓慢增长的态势,而随着时间的流逝这种受益也会越来越明显地出现在人们的眼前,这种趋势在人们的预料之中。利用二甲双胍在10年之内达到中等效价比,以及在此期间哪怕是原始的,个人采取的生活方式干预措施所带来的效价比也是惊人的。国会预算法案中对于政策建议的标准评分是基于他们的10年预算效应来确立的。糖尿病预防也许正位于财政受益得分的顶点,它会带来巨大的健康受益。长期远景观点认为,推广DPP研究结果以进行糖尿病预防的价值是勿庸置疑的。虽然研究提供了预防或推迟2型糖尿病的工具,健康政策却限制了他们的应用。药商缺乏向FDA申请非专利药物新用途的动机,或者我们必须寻求替代性的新路径。必须在长远的时间表里对疾病的效益和成本进行评估,这个时间可能达到几十年。最后,补偿 NDPP认证的辅助健康护理提供者的政策,以及将它们整合为广泛的公共健康机制对预防糖尿病来说可能具有极高的性价比,并可以提高国民整体的健康水平。